Entbindung von der Schweigepflicht

Hiermit entbinde ich / entbinden wir

sämtliche Ärzte und sonstigen Medizinalpersonen, die mich / mein Kind / unser Kind                                                    seit dem                             behandelt haben, gegenwärtig behandeln oder in Zukunft behandeln werden, von ihrer ärztlichen oder sonstigen beruflichen Schweigepflicht.

Diese Entbindungserklärung gilt gegenüber meinen / unseren

Fachanwälte für Strafrecht am Potsdamer Platz
Dr. iur. Rainer Frank   Dr. iur. Andreas Müller   Dr. iur Niklas Auffermann
Potsdamer Platz 8 in 10117 Berlin
Tel (030) 31 86 85 3     Fax (030) 31 86 85 55
www.fs-pp.de     mail@fs-pp.de

sowie gegenüber beteiligten Versicherungen, Gerichten, Sachverständigen und gegenüber der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen.

Ich / wir behalte/n mir / uns vor, diese Entbindungserklärung jederzeit ganz oder teilweise zu widerrufen.

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